Causas de los dolores de espalda
Los dolores de espalda pueden tener tres causas fundamentales: estructurales, reumáticas o funcionales.
Las causas estructurales son las más conocidas por todos. Son las que se pueden ver con pruebas diagnósticas como las radiografías, la resonancia o el TAC. Normalmente el dolor se produce por una hernia discal, un proceso degenerativo (llamados espondiloartrosis en la columna) y procesos infecciosos o tumorales (menos frecuentes). Estas patologías comprimen un nervio u otra estructura de la espalda, produciendo dolor local, a distancia o ambos.
Las enfermedades reumáticas inflamatorias crónicas como la espondilitis anquilosante o la sacroileítis pueden producir dolor de espalda y tienen un tratamiento médico muy específico. Otra enfermedad reumática por cambios en el metabolismo óseo es la osteoporosis, que típicamente puede dar dolores en la columna dorsal y muy frecuentemente acuñamientos vertebrales por fragilidad en la c. dorsal y lumbar.
Menos conocidos, pero más frecuentes que los anteriores, son los dolores funcionales. Estos dolores no pueden verse en las pruebas diagnósticas y solo pueden ser diagnosticados mediante la exploración adecuada del paciente durante la visita médica. Son dolores producidos por las llamadas disfunciones intervertebrales o disfunciones dolorosas intervertebrales menores (DDIM), y por los puntos gatillo miofasciales y contracturas musculares. Están incluidas como diagnóstico médico desde hace años y son tratables con buenos resultados por técnicas manipulativas y de tejidos blandos, punción seca, infiltraciones y ejercicio. Las causas por las que se producen van desde un mal gesto o un golpe, actividades repetitivas o malas posiciones mantenidas, estrés y ansiedad y, muy importante y frecuente, la falta de actividad física. Tanto esta como el estrés y la ansiedad hacen que se cronifiquen los dolores de espalda.
Así pues, la mayoría de los dolores de espalda mejorarán con una actividad física activa guiada (readaptación activa de columna), con la medicina manual musculoesquelética y con las infiltraciones.
Cuadros clínicos
Un cuadro clínico es el conjunto de síntomas que presenta un paciente. Esto le sirve al médico para hacerse una idea de qué podría estarle ocurriendo al paciente y le sirve para saber por dónde comenzar a investigar.
Si a esto le añadimos las respuestas del paciente a las preguntas que el médico le hace (anamnesis) y los signos que el médico descubre cuando le explora, con gran probabilidad este podrá emitir un diagnóstico.
Por esto es importante saber cómo y dónde duele, para poder encontrar por qué duele. Pero si esto no fuera suficiente para obtener dicho diagnóstico, el médico podrá pedir las pruebas complementarias que considere oportunas (analíticas, radiografías, resonancias, electromiografías, etc…).
Estos cuadros clínicos pueden estar provocados por causas funcionales (disfunciones intersomáticas, puntos gatillo, falta de ejercicio, estrés, ansiedad, etc…), estructurales (hernias, artrosis, etc…) o inflamatorias e infecciosas (enfermedades reumáticas, sobrecargas, discitis, abscesos, etc…).En el caso de los dolores de espalda, con frecuencia lo que se ve en las resonancias o radiografías no es lo que duele (las pruebas de imagen no nos dicen qué duele, sino qué se ve) y es la exploración del paciente por el médico la que nos dirá la causa del dolor.
A continuación, desarrollamos una guía a los cuadros clínicos más frecuentes.
DOLOR QUE BAJA POR LA PIERNA (CIÁTICA O CIATALGIA):
Es el dolor irradiado desde la zona glútea y que baja por la pierna. Se trata de la irradiación de dolor en el trayecto del nervio ciático o de alguna de sus raíces, a nivel lumbar. Dependiendo de la zona en la que duela (patrón de irradiación) podremos hacernos idea del nivel de la compresión en la columna. Si también duele la zona lumbar, le llamaremos lumbociática. Si el dolor irradia por la parte anterior del muslo, le llamaremos cruralgia y corresponderá a un nivel más alto de afectación en la columna lumbar que en las ciatalgias.
Además del dolor, hay que tener en cuenta si hay cambios en la sensibilidad de la piel, disminución de la fuerza en la pierna o pie, cambios en los reflejos del miembro afectado y signos de irritación del nervio o raíz afectados. De esta manera podremos establecer la gravedad de la situación.
Las causas más frecuentes de ciática son la compresión o irritación de una raíz nerviosa por un proceso degenerativo (espondiloartrosis), una hernia discal, una espondilolistesis (proceso por el cual una vértebra se desliza sobre la inferior), o un tumor (mucho más raro). En el caso de la cruralgia, además podemos añadir como causas de dolor la artrosis de cadera y la meralgia parestésica (compresión a la salida de un nervio femorocutáneo), no estando ninguna de estas dos causas localizadas en la espalda, y las disfunciones intersomáticas y puntos gatillo miofasciales.
En muchos casos, el cuadro clínico no cumple todos los requisitos para poder ser llamado ciática o tiene otros signos o síntomas diferentes. En este caso hablaremos de pseudociáticas que son en realidad más frecuentes que las ciáticas clásicas. Tienen origen diferente al de aquellas: contractura muscular mantenida, puntos gatillo miofasciales, disfunciones intersomáticas o dolor de origen sacroiliaco (la sacroiliaca es la articulación que une el sacro con el hueso de la pelvis).
En la mayoría de los casos el tratamiento, tanto de la ciática como de la pseudociática, será conservador con medicación, fisioterapia, readaptación activa, medicina manual musculoesquelética o infiltraciones. Precisará en algunos casos asistencia por la Unidad del Dolor. La cirugía tiene sentido en caso de hernias discales que produzcan déficit de fuerza o dolor que no cede en el tiempo, espondilolistesis sintomáticas crónicas o progresivas y tumores o hematomas compresivos (mucho menos frecuentes).
DOLOR QUE BAJA POR EL BRAZO (BRAQUIALGIA):
Es el equivalente a la ciatalgia pero en los miembros superiores. Si se asocia a dolor cervical se denomina cervicobraquialgia.
En este caso no se suele distinguir entre braquialgias y pseudobraquialgias, pero en realidad, ocurre lo mismo que con las ciatalgias y pseudociatalgias.
El origen de las braquialgias puras estaría en la columna cervical, de donde salen los nervios que van a los brazos, por las mismas causas que la ciatalgia. En las braquialgias atípicas, las causas más frecuentes serían musculares, puntos gatillo y disfunciones intersomáticas. Las lesiones del hombro también pueden dar dolor irradiado por el brazo.
Al igual que en las ciáticas, el tratamiento será en la mayoría de los casos conservador con medicación, fisioterapia, readaptación activa, medicina manual musculoesquelética o infiltraciones. En algunos casos precisará de la Unidad del Dolor o de cirugía.
LUMBALGIA, DORSALGIA Y CERVICALGIA:
Lumbalgia es el dolor en la zona lumbar, dorsalgia en la zona dorsal y cervicalgia en la parte posterior del cuello (cervicales).
En estos casos no hay dolor en piernas o brazos.
En el caso de la cervicalgia, las causas pueden ser variadas. Desde las disfunciones somáticas, los puntos gatillo y las contracturas musculares, muy a menudo producidas por el estrés y la ansiedad, los problemas en la articulación temporomandibular por maloclusión y el sedentarismo, hasta los procesos degenerativos (llamados espondiloartrosis en la columna), malformaciones congénitas como la fusión congénita de vértebras o síndrome de Klippel-Feil, el latigazo cervical o las fracturas vertebrales en caso de traumatismo.
Por su parte, las causas más comunes de dorsalgia son la espondiloartrosis, los problemas cervicales que irradian a la zona dorsal media y alta, las disfunciones intersomáticas y los puntos gatillo miofasciales. Otras causas incluyen la hipercifosis (aumento de la curvatura de la columna dorsal) y las fracturas y microfracturas por fragilidad (osteoporosis). La escoliosis o los tumores son causas menos frecuentes de dorsalgia.
Las lumbalgias son con gran frecuencia de origen dorsal o dorsolumbar por disfunciones intersomáticas que irradian a esa zona. A nivel lumbar propiamente dicho, las disfunciones, los puntos gatillo y las contracturas musculares vuelven a ser comunes en esta zona. La espondiloartrosis, las fracturas, normalmente de origen osteoporótico, algunas malformaciones congénitas (como las anomalías de transición lumbosacra), una espondilolistesis, la sobrecarga y la inestabilidad segmentarias, la falta de entrenamiento y los estados de ansiedad y estrés y el sedentarismo, también son causas frecuentes de lumbalgia. De nuevo la escoliosis o los tumores son causas poco frecuentes.
El tratamiento de estas afecciones pasa casi siempre por la fisioterapia y readaptación activas y el ejercicio. La medicina manual musculoesquelética y las infiltraciones puede ser muy eficaces en estos casos. En caso de osteoporosis, el correcto tratamiento de la misma puede mejorar los dolores. Llegado el caso, la cirugía tiene su lugar en estos dolores para causas específicas como la espondilolistesis, deformidades como la hipercifosis o la escoliosis, y los tumores.
DOLOR EN EL COXIS (COCCIGODINIA):
Dolor en el coxis (en la rabadilla), típicamente al levantarse desde sentado y al estar sentado. Suele mejorar de pie y caminando.
Entre las causas más típicas están los traumatismos (caídas de culo) con o sin fractura, los espasmos perianales o de suelo pélvico (causas inflamatorias, infecciosas, etc…) o las disfunciones sacroiliacas, que pueden dar dolor referido en el coxis o sacrocoxis. Las disfunciones o patología lumbar baja (L4-5 y L5-S1) también pueden dar dolor coccígeo. Hay más causas, pero son mucho menos frecuentes.
El tratamiento de la coccigodinia depende de su origen. En caso de proceso irritativo en suelo pélvico, habrá que tratar este. Los autoejercicios y fisioterapia guiada de suelo pélvico ayudan en general a mejorar el dolor. Si el dolor es local, la infiltración puede ayudar, pero como hemos visto en la coccigodinia muchas veces el dolor es referido de otras estructuras. En estos casos. el tratamiento de la disfunción sacroiliaca correspondiente o de la patología lumbar baja pueden dar fin al dolor del coxis.
CLAUDICACIÓN INTERMITENTE DE LA MARCHA:
Es un cuadro clínico en el cual el paciente debe pararse cada X metros porque se le va la fuerza de las piernas. Se sienta un ratito o se queda mirando un escaparate y desaparece el problema, pudiendo volver a caminar una distancia similar hasta que debe pararse de nuevo por la misma causa. Estos pacientes típicamente pueden subir escaleras, pero bajarlas les sienta peor y llevan peor caminar que ir en bicicleta.
El cuadro suele instaurarse poco a poco y se produce por una compresión de la médula espinal llamada estenosis de canal lumbar. Normalmente la causa es una espondiloartrosis avanzada a nivel lumbar, de manera que la médula, cuando se le requiere por encima de sus posibilidades, no puede enviar las señales nerviosas necesarias a las piernas y estas dejan de sujetar al paciente.
También puede aparecer un cuadro parecido en caso de insuficiencia arterial en los miembros inferiores, pero hay signos que los diferencian y que su médico debe conocer.
El tratamiento en caso de estenosis de canal lumbar puede pasar por la fisioterapia, pero la posibilidad de tener que llegar a la cirugía es clara.
SÍNDROME DE LA CAUDA EQUINA O DE LA COLA DE CABALLO:
La médula espinal se termina a nivel de primera o segunda vértebra lumbar. A partir de aquí, en el conducto raquídeo solo quedan las raíces nerviosas lumbares, sacras y coccígeas que tienen que salir por los agujeros correspondientes en la columna para alcanzar las zonas de las piernas, genitales y nalgas a las que deberán dar sensibilidad y fuerza. Este conjunto de nervios que corren por el canal raquídeo a partir de L1 o L2 se denomina cauda equina o cola de caballo.
El síndrome de la cola de caballo es poco frecuente y aparece cuando existe una compresión de dicha estructura, casi siempre por una gran hernia discal y, con muchísima menos frecuencia infecciones, traumatismos o tumores. El cuadro clínico cursa con dolor en espalda baja, incontinencia urinaria y fecal (se me escapa la orina y/o mancho la ropa interior sin darme cuenta) y anestesia perianal (tengo dormidas mis partes). Por supuesto puede haber otros síntomas, pero estos son los más frecuentes y constantes.
El cuadro suele ser de instauración rápida y en este caso puede requerir de cirugía descompresiva urgente, pues de otro modo podría dejar secuelas importantes como incontinencia urinaria y/o fecal.
